Asuhan Keperawatan ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura)

Pengertian

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura biasa disingkat dengan ITP. “Idiopathic” berarti tidak diketahui penyebabnya, “Thrombocytopenic” berarti kekurangan trombosit atau trombosit yang rendah dalam darah, sedangkan “Purpura” berarti luka memar yang disebabkan karena perdarahan dibawah kulit.

Di dalam tubuh penderita ITP, sel-sel darahnya kecuali trombosit berada dalam jumlah yang normal. Trombosit (Platelets) adalah sel-sel yang sangat kecil yang menutupi area tubuh paska luka atau akibat teriris/terpotong dan kemudian membentuk bekuan darah. Seseorang dengan trombosit yang rendah dalam tubuhnya akan sangat mudah mengalami luka. Kadang bintik-bintik kecil merah (disebut Petechiae) muncul pula pada permukaan kulitnya. Jika jumlah trombosit ini sangat rendah, penderita ITP bisa juga mengalami mimisan yang sukar berhenti, atau mengalami perdarahan dalam organ ususnya.

Pada orang dengan idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), platelet yang dilapisi dengan autoantibodies untuk platelet antigen membran, sehingga penyerapan limpa dan fagositosis oleh makrofag mononuklear. The resulting shortened life span of platelets in the circulation, together with incomplete compensation by increased platelet production by bone marrow megakaryocytes, results in a decreased platelet count.

Jadi, ITP adalah suatu kondisi dimana terjadi perdarahan abnormal akibat rendahnya jumlah trombosit tanpa penyebab yang pasti disertai luka memar di kulit.

Penyebab

Penyebab ITP ini tidak diketahui dengan pasti, pada penderita ITP dalam tubuhnya membentuk antibodi yang mampu menghancurkan trombosit. Dalam kondisi normal, antibodi adalah respons tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus yang masuk ke dalam tubuh. Tetapi untuk penderita ITP, antibodinya bahkan meyerang trombosit di dalam tubuhnya sendiri yang mengakibatkan jumlah trombosit yang semakin turun.

Tanda dan Gejala

Gejala ITP mencakup adanya memar (purpura) dan bintik-bintik merah yang kecil (petechiae), terutama pada ekstremitas, adanya perdaraham dari lubang hidung atau mimisan (Epitaxis), perdarahan pada gusi (gingival bleeding), dan hal tersebut dapat terjadi jika jumlah platelet di bawah 20.000 per mm³. Perdarahan lain yang bisa terjadi adalah menorrhagia (pengeluaran darah haid yang teratur tetapi dalam jumlah yang banyak), pendarahan di otak (namun gejala ini jarang ditemui), pendarahan di retina dan ditemukan darah di urine, tinja bahkan ketika muntah.  Selain itu, jika terjadi luka kecil sukar sembuh atau jika ada pendarahan sukar dihentikan.

Sebuah jumlah yang sangat rendah (<10.000 per mm ³⁾ dapat mengakibatkan pembentukan spontan hematoma di mulut atau pada selaput lendir. Perdarahan yang disebabkan oleh luka atau lecet biasanya berkepanjangan. ITP itu sendiri kebanyakan asimtomatis sehingga tidak menyebabkan pasien menjadi lelah atau menunjukkan gejala-gejala kelelahan kronis.

Komplikasi yang serius dan kemungkinan karena adanya jumlah trombosit yang sangat rendah (<5.000 per mm³⁾ dapat meliputi perdarahan intraserebral, perdarahan gastrointestinal, dan pendarahan internal lainnya. Seorang penderita ITP dengan jumlah trombosit yang sangat rendah juga rentan terhadap pendarahan internal besar yang disebabkan oleh trauma perut, misalnya mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. Namun, komplikasi ini tidak akan terjadi pada pasien dengan trombosit diatas 20.000.

Ada 2 jenis ITP. Tipe yang pertama umumnya menyerang anak-anak biasa disebut dengan idiopathic thrombositopenic purpura akut, sedangkan tipe lainnya menyerang orang dewasa yakni idiopathic thrombositopenic purpura kronis. Anak-anak berusia 2 hingga 4 tahun yang umumnya menderita penyakit ini. Sedangkan ITP untuk orang dewasa, sebagian besar dialami oleh wanita muda. ITP bukan merupakan penyakit keturunan.

ITP yang dialami anak-anak berbeda dengan ITP yang dialami oleh orang dewasa. Sebagian besar anak yang menderita ITP memiliki jumlah trombosit yang sangat rendah dalam tubuhnya, yang menyebabkan terjadinya perdarahan tiba-tiba. Gejala-gejala yang umumnya muncul di antaranya luka memar dan bintik-bintik kecil berwarna merah di permukaan kulitnya, mimisan dan gusi berdarah.

Perdarahan kulit bisa merupakan pertanda awal dari jumlah trombosit yang kurang. Bintik-bintik keunguan seringkali muncul di tungkai bawah dan cedera ringan bisa menyebabkan memar yang menyebar. Bisa terjadi perdarahan gusi dan darah juga bisa ditemukan pada tinja atau air kemih. Pada penderita wanita, darah menstruasinya sangat banyak. Perdarahan mungkin sukar berhenti sehingga pembedahan dan kecelakaan bisa berakibat fatal. Jika jumlah trombosit semakin menurun, maka perdarahan akan semakin memburuk. Jumlah trombosit kurang dari 5.000-10.000/mL bisa menyebabkan hilangnya sejumlah besar darah melalui saluran pencernaan atau terjadi perdarahan otak (meskipun otaknya sendiri tidak mengalami cedera) yang bisa berakibat fatal.

Patofisiologi

Pada penderita ITP, memiliki autoantibody abnormal, biasanya imunoglobulin G (IgG) dengan spesifisitas untuk 1 atau lebih glikoprotein membran trombosit mengikat membran trombositopenia.

Autoantibody trombosit  menginduksi fagositosis dimediasi reseptor-Fc oleh makrofag mononuklir, tetapi tidak secara eksklusif dalam limpa. Limpa adalah organ kunci dalam patofisiologi idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), bukan hanya karena autoantibodies trombosit terbentuk dalam putih pulp, tetapi juga karena makrofag mononuklear di pulp merah berlapis menghancurkan trombosit imunoglobulin.

Jika megakaryocytes sumsum tulang tidak dapat meningkatkan produksi dan mempertahankan angka jumlah trombosit, maka trombositopenia purpura akan berkembang.

Penatalaksanaan

Jumlah trombosit di bawah 20.000 umumnya merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu pengobatan. Patients with a count between 20,000 and 50,000 are usually evaluated on a case-by-case basis, and, with rare exceptions, there is usually no need to treat patients with a count above 50,000. ^{[ 7 ]} Hospitalization may be recommended in cases of very low counts, and is highly advisable if the patient presents with significant internal or mucocutaneous bleeding. Pasien dengan jumlah trombosit antara 20.000 dan 50.000 biasanya dievaluasi per kasus dan biasanya dilakukan pengobatan pada pasien hingga jumlah trombosit mencapai di atas 50.000. Rawat inap mungkin dianjurkan dalam kasus-kasus dengan jumlah trombosit yang sangat rendah, dan sangat dianjurkan bila pasien pendarahan internal. A count below 10,000 is potentially a medical emergency , as the patient may be vulnerable to subarachnoid or intracerebral hemorrhage as a result of moderate head trauma . Hitungan di bawah 10.000 secara potensial merupakan kondisi yang darurat, pasien rentan terhadap intraserebral subarachnoid hemorrhage sebagai akibat dari trauma kepala. In most cases, treatment will be administered under the direction of a hematologist . Kebanyakan kasus, pengobatan akan dilaksanakan di bawah pengawasan dan instruksi hematologi. Macam-macam pengobatan, antara lain :

1.      Steroid

Pengobatan biasanya diawali dengan infus kortikosteroid, seperti metilprednisolon atau prednisone. A platelet infusion may be administered in an emergency bleeding situation in an attempt to quickly raise the count. Infus trombosit dapat diberikan dalam situasi darurat seperti pendarahan dalam upaya untuk segera menaikkan jumlah trombosit. After the platelet count has increased to a safe level, an orally administered steroid, such as prednisone (1–2 mg/kg per day), is usually prescribed . Setelah jumlah trombosit meningkat ke tingkat yang aman, suatu steroid oral seperti prednisone (1-2 mg / kg per hari), biasanya baru diberikan. Most cases will respond during the first week of treatment.Kebanyakan kasus akan merespon selama minggu pertama pengobatan. After several weeks of oral steroid therapy, the dose will be gradually reduced. Setelah beberapa minggu terapi steroid oral, dosis secara bertahap akan berkurang. However, 60 to 90 percent of patients will relapse after the dose has been decreased below 0.25 mg/kg per day and subsequently stopped. ^{[ 6 ] [ 7 ]} Continued use of steroids can result in severe dependence, as well as numerous side-effects . Namun, 60 sampai 90 persen pasien akan kambuh setelah dosis telah menurun di bawah 0,25 mg / kg per hari dan kemudian berhenti. Penggunaan steroid yang berkelanjutan dapat menyebabkan ketergantungan berat.

2.       [ edit ] Anti-DAnti-D Another strategy that is suitable for Rh-positive patients is treatment with Rho(D) immune globulin (Anti-D), which is intravenously administered.

Strategi lain yang cocok untuk pasien dengan Rh-positif adalah dengan terapi Rho (D) globulin imun (Anti-D), melalui intravena. Anti-D is normally administered to Rh-negative women during pregnancy and after the birth of an Rh-positive infant to prevent sensitization to the Rh factor in the newborn. Anti-D biasanya diberikan kepada perempuan Rh-negatif selama kehamilan dan pada bayi dengan Rh-positif untuk mencegah sensitisasi terhadap faktor Rh pada bayi baru lahir. Anti-D has been demonstrated effective on some ITP patients, but is costly, produces a short-term improvement and is not recommended for post-splenectomy patients. ^{[ 21 ]} Anti-D telah dibuktikan efektif pada beberapa pasien ITP, tetapi mahal.

3.      [ edit ] Steroid-sparing agentsAgen steroid-sparing

Immunosuppresants such as mycophenolate mofetil and azathioprine are becoming more popular for their effectiveness. Immunosuppresants seperti mycophenolate mofetil dan azathioprine menjadi lebih populer untuk efektivitas penderita ITP. In chronic refractory cases where the immune pathogenesis has been confirmed, the off-label use of vincristine , a chemotherapy agent, may be attempted. Dalam kasus refraktori kronis dimana kekebalan tubuh  telah terdeteksi, dapat menggunakan vincristine, sebuah agen kemoterapi. However, vincristine, a vinca alkaloid , has significant side-effects and its use in treating ITP must be approached with caution, especially in children. Namun, vincristine, sebuah alkaloid tapak dara , dimana penggunaannya dalam mengobati ITP harus hati-hati,   terutama pada anak-anak. Immunoglobulin intravena (IVIG) juga termasuk salah satu terapi untuk penderita ITP, tetapi lebih mahal karena obat ini akan berespon kurang lebih dalam kurun waktu satu bulan dan dapat mencegah terjadinya perdarahan. Namun, dalam kasus ITP dijadwalkan untuk operasi bagi pasien yang memiliki jumlah trombosit yang sangat rendah dan berbahaya.

4.      [ edit ] Thrombopoietin Receptor AgonistsThrombopoietin Reseptor Agonis

Thrombopoietin receptor agonists are pharmaceutical agents that treat ITP by stimulating platelet production instead of attempting to curtail platelet destruction.Thrombopoietin reseptor agonis adalah agen farmasi yang memperlakukan ITP dengan merangsang untuk mengurangi kerusakan trombosit. As of 2011, two such products are available: Pada tahun 2011, produk di bawah ini  sudah tidak tersedia:

·      Romiplostim (trade name Nplate) is a thrombopoiesis stimulating Fc-peptide fusion protein (peptibody) that is administered by subcutaneous injection .Romiplostim adalah thrombopoiesis merangsang peptida protein fusi-Fc (peptibody) yang dikelola oleh injeksi subkutan . Designated an orphan drug in 2003 under USA law, clinical trials demonstrated romiplostim to be effective in treating chronic ITP, especially in relapsed post-splenectomy patients. ^{[ 22 ] [ 23 ]} Romiplostim was approved by the United States Food and Drug Administration (FDA) for long-term treatment of adult chronic ITP on August 22, 2008. ^{[ 24 ]} Pada tahun 2003 di bawah hokum USA, uji klinis menunjukkan romiplostim efektif dalam mengobati ITP kronis, terutama pada pasien pasca splenektomi. Romiplostim telah disetujui oleh Amerika Serikat Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan jangka panjang ITP kronis.

·   Eltrombopag (trade name Promacta) is an orally-administered agent with an effect similar to that of romiplostim.Eltrombopag adalah agen yang dikelola secara oral dengan efek yang mirip dengan romiplostim. It too has been demonstrated to increase platelet counts and decrease bleeding in a dose-dependent manner. ^{[ 25 ]} Developed by GlaxoSmithKline and also designated an orphan drug by the FDA, Promacta was approved by the FDA on November 20, 2008. ^{[ 26 ]} Ini juga telah ditunjukkan untuk meningkatkan jumlah trombosit dan penurunan pendarahan dalam yang tergantung dengan dosisMedicare in the USA will cover most of the cost of romiplostim or eltrombopag treatment under Part-A .[ edit ] Surgery.

5.      Operasi

Splenectomy may be considered, as platelets targeted for destruction will usually meet their fate in the spleen . Splenektomi dapat dianggap sebagai sasaran perusakan platelet biasanya akan ditemui dalam limpa. The procedure is potentially risky in ITP cases due to the increased possibility of significant bleeding during surgery. Prosedur ini berisiko dalam kasus-kasus ITP karena kemungkinan meningkatnya perdarahan yang signifikan selama operasi. Sebagaimana dicatat sebelumnya, penggunaan splenektomi untuk mengobati ITP telah berkurang sejak pengembangan terapi steroid dan obat farmasi lainnya.

6.      Treatment lain

- Transfusi Platelet

Paisen ITP yang mengalami perdarahan berat membutuhkan transfuse platelet untuk meningkatkan jumlah platelet dalam darah dan perlu dirawat di rumah sakit. Beberapa pasien memerlukan transfuse platelet sebelum dilakukan pembedahan.

- Mengobati infeksi

Beberapa tipe infeksi dapat dengan mudah menurunkan jumlah platelet pasien. Jika pasien ITP terkena infeksi yang menyebabkan plateletnya menurun, mengobati infeksi dapat membantu meningkatkan jumlah platelet dan mengurangi resiko perarahan.

Jika pasien ITP mengkonsumsi obat yang dapat menurunkan jumlah platelet dan menyebabkan perdarahan, menghentikan pengobatan kadang-kadang dapat membantu meningkatkan jumlah platelet. Misalnya, aspirin dan ibuprofen contoh obat yang menyebabkan penurunan fungsi platelet dan meningkatkan risiko perdarahan. Pasien ITP sebaiknya tidak menggunakan obat tersebut.

Pemeriksaan

è   Dokter pertama kali akan memastikan terlebih dahulu bahwa jumlah platelet yang rendah bukan disebabkan karena kondisi lain seperti HIV atau lupus, atau obat kimia (misalnya obat kemoterapi atau aspirin). Dokter akan menanyakan riwayat medis, melakukan pemeriksaan fisik dan tes darah.

è       Riwayat medis menginformasikan tentang :

-        Tanda dan gejala perdarahan

-  Penyakit yang diderita yang dapat menyebabkan penurunan jumlah platelet atau menyebabkan perdarahan

-     Pengobatan atau suplemen yang biasa dikonsumsi yang dapat menyebabkan perdarahan dan penurunan jumlah platelet.

è    Dokter akan melakukan pemeriksaan fisik dan melihat tanda dan gejala perdarahan dan infeksi. Lalu dilakukan tes darah untuk mengetahui jumlah platelet dalam darah. Tes darah ini meliputi :

-        Perhitungan jumlah darah komplit. Tes ini menunjukkan perbedaan dari beberapa jenis sel darah, termasuk platelet. Pada pasien ITP, jumlah sel darah merah dan putih normal.

-         Apusan darah. Pada tes ini, beberapa tetes darah akan diletakkan di slide kemudian dilihat melalui mikroskop lalu dilihat platelet dan sel darah yang lain.

-   Beberapa laboratorium bisa melakukan tes untuk mengetahui antibody yang merusak platelet.

Jika tes darah menunjukkan hasil jumlah platelet yang rendah, dokter akan melakukan tes lagi untuk memastikan diagnosis ITP. Misalnya, tes melalui sumsum tulang belakang dapat digunakan untuk melihat sel yang besar yang membuat platelet terlihat normal. (sel yang besar ini disebut megakaryocytes). Beberapa orang dengan ITP sedang, mempunyai sedikit atau tidak ada tanda perdarahan. Dalam kasus yang seperti itu, mereka bisa didiagnosis ITP hanya setelah tes darah dilakukan dan menunjukkan bahwa mereka mempunyai jumlah platelet yang rendah.

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

SMRS (usia 10 tahun) anak di diagnosa SN di RSUP karyadi (keluhan waktu itu bengkak di seluruh badan dirawat inap selama 7 hari kemudian pindah rawat di RSUP Purwerejo ditangani oleh dokter anak selama 2 tahun, mendapat terapi tablet hijau yang dosisnya makin lama makin berkurang, orang tua merasakan tidak ada perbaikan, anak justru bertambah gemuk sehingga beralih obat ke dokter spesialis anak yang lain di diagnosa SN diterapi mulai 2005- juli 2010. Dari spesialis anak dosis prednisolon 2-2-2 dosis terakhir 2 x ½ , evalusi proteinuria (+), tidak ada keluhan bengkak, moonface menurun, anak bisa bertambah tinggi. 4 SMRS muncul bintik lebam dikulit, periksa ke SPPP diagnosa SN. AT 1000, AL 12170, Hb 13,5.pada saat  HMRS (17 tahun),didiagnosa ITP, rambut rontok. SMRS muncul lebam-lebam, Pasien kemerahan dan gusi berdarah. Pasien merasa lemas.

Pengkajian

·         Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a.    Prenatal                          :

Selama hamil ibu kontrol rutin waktu hamil di bidan, tidak teratur minum vitamin selama hamil

b.   Perinatal dan post natal  :

Ibu melahirkan sewktu berusia 23 tahun pervaginam di bidan, anak N langsung menangis. BBL 3100 gr. Anak N mendapatkan imunisasi lengkap di bidan

c.    Penyakit yang pernah diderita   :

     Umur 7 tahun anak di dianosa SN ( bengkak di seluruh badan)

d.   Hospitalisasi/tindakan operasi    :

     Anak belum pernah diopersi sebelumnya

e.    Injuri/kecelakaan            :

     Anak N mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya

f.    Alergi                 :

     Anak tidak mempunyai alergi makanan maupun obat

g.   Imunisasi dan tes laboratorium  :

     Ibu mengatakan An. T sudah mendapatkan imunisasi lengkap di Puskesmas.

Imunisasi-jenis vaksin	Diberikan berapa kali	Umur pemberian
BCG Hepatitis B Polio DPT Campak	1X 1X 6X 5X 1X	1 bulan 2 bulan 0,2,4,6 bulan 2,3,4 bulan 9 bulan

h.      Pengobatan                :

            Anak didiagnosa SN sejak usianya 10 tahun, anak selalu berobat rutin pada dokter spesialis  
            anak.

             Riwayat Keluarga

            a.      Sosial ekonomi           :

Pasien berasal dari keluarga yang cukup, ibu sebagai guru SMP penghasilan ± 2 juta perbulan, ayah sebagai karyawan swasta (percetakan) dengan penghasilan ± 1,5 juta perbulan

b.      Lingkungan rumah   :

Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumah bersih, rumah berlantai keramik, beratap genteng, dinding tembok, kamar mandi di dalam rumah, sumber air dari sumur

c.       Penyakit keluarga     :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama (ITP) dalam kelurga,

            Tidak ada riwayat penyakit hipertensi.      

   

- Pengkajian Pola Kesehatan Klien Saat Ini

è                          Nutrisi

Sebelum masuk RS: anak makan 3 kali sehari, (nasi, ikan, sayur)

Selama di rumah sakit:  anak makan habis 1 porsi, 3kali sehari diit rumah sakit.

è                Cairan

Sebelum masuk RS: anak minum 4-5 gelas belimbing sehari berupa air putih.

Selama di rumah sakit: anak minum ±1,5 L air mineral.

Kebutuhan cairan pada pasien yang seharusnya adalah :

Kebutuhan cairan:

BB = 49 kg

Kebutuhan cairan untuk 20 kg pertama 1500cc

Jadi kebutuhan cairan dalam 24 jam adalah 1500+( (49-20)x 20 ml/kgBB/hr)= 2080 cc/24 jam

è                Aktivitas

Sebelum masuk rumah sakit pasien sekolah sampai siang kemudian bermain dengan teman-temannya

Selama di rumah sakit: anak lebih banyak berbaring di tempat tidur karena merasa lemas, namun anak terkadang terlihat duduk dan bisa ke kamar mandi sendiri dengan didampingi keluarganya.

è                          Eliminasi

BAB    : sebelum masuk RS: BAB setiap 2 kali sehari, feses padat, berwarna kuning.

BAK   : baik sebelum maupun selama di rumah sakit tidak ada perubahan, BAK 5-6 kali sehari, BAK lancar, urin berwarna kekuningan

è                Kognitif dan Persepsi

Pendengaran : anak dapat mendengarkan suara gesekan jari

Penglihatan   : dapat melihat dengan baik tanpa menggunakan alat bantu

Penciuman    : tidak ada masalah dalam penciuman

         Taktil dan pengecapan : anak dapat merasakan sentuhan, dan bisa membedakan rasa asin, manis
         maupun pahit.

Pengkajian Fisik

a.      Keadaaan umum :

                                 -              Tingkat kesadaran : compos mentis

                                 -             Nadi ;  90     X/mnt   suhu;     36,8     ⁰C   RR ;     26   X/mnt    TD:

                                         125/90  mmHg

                                 -             Respon nyeri : Berespon terhadap nyeri

                           -             BB;  49  kg ,TB:168 cm, LLA ;  20 cm LK:  54  cm

b.      Kulit :  Warna sawo matang, kulit teraba hangat, terlhat bintik-bintik merah

c.       Kepala :  bentuk kepala mesosepal, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat luka, rambut Nampak tampak bersih berwarna hitam tersebar merata.

d.      Mata :

                                -   pupil      : reaksi cahaya +/+, isokor kanan/kiri

                                -  conjunctiva        :  anemis

                                -  sclera      : tidak ikterik

e.       Telinga : kedua telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tidak ada cairan yang keluar dari kedua telinga

f.       Hidung : pernafasan tidak menggunakan cuping hidung, tidak ada mimisan, tidak ada gangguan penciuman

g.    Mulut : mukosa bibir lembab,terdapat luka sariawan, tidak ada gangguan menelan, keadaan mulut bersih

h.      Leher :  tidak ada benjolan, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada nyeri menelan.

i.        Dada : Pergerakan dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak antara dada kanan dan kiri. Tidak ada luka, tidak ada nyeri, tidak terdapat penggunaan otot-otot tambahan  pernafasan

j.        Paru-paru :

                            I: simetris kanan/kiri

                            P: fremitus kanan/kiri

                            P: sonor,

                            A: vesikuler di kedua paru

k.      Jantung :

                           Suara jantung reguler

l.        Abdomen : tidak ada luka maupun bekas luka tidak ada nyeri tekan, warna kulit merata, peristaltic 10x/menit

m.    Genetalia : anak tidak terpasang kateter, genitalia bersih.

n.      Anus dan rektum : bersih, tidak terdapat hemoroid

o.      Muskuleskeletal : akral hangat, nadi teraba, tidak terdapat pitting odema. Tidak ada nyeri,

                           Kekuatan otot:

5	5
5	5

p.      Neurologi :

                           GCS E4V5M6

                          Tidak ada kejang, tidak ada tremor, pasien dapat menyebutkan tempat, waktu,
                          orang (orientasi baik)

Diagnosis Keperawatan, NOC, NIC

I. Dx                      : Risk For Injury (00035)

   Domain 11          : Safety/Protection

   Class 2                : Physical Injury

  Definisi           : Risiko injuri akibat dari kondisi lingkungan yang berhubungan dengan sumber-sumber adaptif  dan pertahanan.

   Faktor risiko       :

1.      Profil darah yang tidak normal (trombositopenia)

2.      Penyakit imun/autoimun

NOC

Blood Loss Severity

Definisi        : Tingkat keparahan dari perdarahan internal/eksternal

Indikator      : - Kehilangan darah yang bisa terlihat

                                   - Pucat pada kulit dan membrane mukosa.

   NIC

-      Bleeding Precaution : menurunkan stimulus yang dapat mengakibatkan resiko perdarahan pada pasien

è Monitor pasien yang memiliki resiko perdarahan

è Monitor tanda dan gejala perdarahan

è Monitor tanda vital orthostatic, termasuk tekanan darah

è Monitor pembekuan darah termasuk prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen, penurunan fibrin dan jumlah platelet jika diperlukan

è Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan

è Mengajarkan pasien dan atau keluarga akan tanda perdarahan dan tindakan yang tepat

è Beritahu pasien untuk menghindari tindakan invasive

II. Dx.                         : Risk for infection

     Domain 11              : Safety/ Protection

 Class 1                   : Infection

 Definisi                  : Peningkatan resiko untuk diserang organism patogenik

 Faktor risiko          :

1.      Imunitas yang diperoleh tidak adekuat

2.      Pertahanan sekunder yang tidak adekuat (trombositopenia)

3.      Malnutrition

NOC

1.      Immune status

Definisi : daya tahan alami dan didapat terhadap antigen dari internal dan eksternal tubuh

Indicator : -     Integritas kulit

-          Integritas mukosa

2.      Nutritional Status

Definisi : meningkatkan nutrisi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan metabolism

Indicator : -     intake nutrisi

-          Intake makanan

-          Intake cairan

-          Intake energy

-          Perbandingan antara berat/tinggi

3.      Integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa

Definisi : keutuhan struktur dan fungsi fisiologis yang normal pada kulit dan membrane mukosa

Indicator : -     Perfusi jaringan

-          Integritas kulit

-          Eritema

NIC

1. Perlindungan terhadap infeksi : Pencegahan dan deteksi dini akan infeksi pada pasien                                                    yang mempunyai risiko

è Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local

è Monitor kerentanan pasien terhadap infeksi

è Monitor angka granulosit,leukosit dan hasil yang berbeda

è Pertahankan teknik aseptic terhadap pasien

è Amati membran mukosa dan kulit terhadap kemerahan, suhu ekstrim dan drainase

è Dorong pasien untuk istirahat cukup

è Dorong intake cairan yang cukup

è Monitor adanya perubahan energy

è Ajarkan kepada pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi

2.          Manajemen nutrisi : Membantu untuk memberikan intake makanan dan cairan yang

                                 seimbang

è Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi kalori secara cukup

è Menganjurkan untuk makan makanan yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi

è Memberikan pasien makanan tinggi protein, tinggi kalori, makananringan dan minuman yang dapat dikonsumsi setiap saat, dika diperlukan

è Monitor intake nutrisi dan kalori

3.     Pertahanan kulit : Mengumpulkan dan menganalisis data dari pasien untuk mengatur integritas kulit dan membrane mukosa

è Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, temperature, ekstrimitas dan drainase.

è Monitor area kemerahan dan kerusakan pada kulit

è Monitor kulit dan membrane mukosa terhadap perubahan warna dan lebam

è Monitor warna kulit

è Catat perubahan pada kulit dan membrane mukosa

III. Dx                         : Fatigue berhubungan dengan status fisik : status penyakit

Domain 4               : Activity/ Rest

Class 3                   : Energy Balance

Definisi                   : Perasaan kelelahan/ keletihan berlebih yang terus menerus terjadi dan

                                menurunkan kapasitas kerja fisik dan mental. Tidak seperti biasanya

Batasan Karakteristik :

1.      Tampilan yang menurun

2.      Ketidakmampuan untuk mempertahankan tingkat aktivitas fisik seperti biasanya

3.      Ketidakmampuan untuk mempertahankan kebiasaan rutin

4.      Kekurangan energy

5.      Keletihan

6.      Mengungkapkan adanya kekurangan energy (lemas)

NOC

1.      Energy conservation

Definisi :

Tindakan personal untuk mengatur energy dan aktifitas yang terus-menerus

Indikator :

-          Keseimbangan aktivitas dan istirahat

-          Gunakan tidur siang untuk mengembalikan energy

-          Mempertahankan nutrisi yang adekuat

2.      Daya tahan

Definisi : Kapasitas untuk melakukan aktifitas

Indikator :  -    penyimpanan energy setelah istirahat

-          kelelahan

3.      Nutritional status: Energy

Definisi : meningkatkan penyediaan nutrisi dan oksigen bagi sel tubuh

Indicator : -     Stamina

-          Daya tahan

-          Perlawanan terhadap infeksi

NIC

1.  Manajemen energi : pengaturan dalam penggunaan energi untuk suatu hal yang benar-benar dibutuhkan atau untuk mencegah keletihan dan pengoptimalan fungsi

è Menentukan keterbatasan aktivitas fisik pasien

è Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan aktivitasnya

è Menentukan penyebab dari keletihan

è Menentukan persepsi pasien/keluarga akan penyebab dari keletihan

è Monitor masukan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energy

è Mengkonsultasikan dengan ahli gizi bagaimana untuk meningkatkan intake makanan

è Menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat dan membatasi aktivitas

2. Manajemen nutrisi : Membantu untuk memberikan intake makanan dan cairan yang                                  seimbang

è Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi kalori secara cukup

è Menganjurkan untuk makan makanan yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi

è Memberikan pasien makanan tinggi protein, tinggi kalori, makanan ringan dan minuman yang dapat dikonsumsi setiap saat, jika diperlukan

è Monitor intake nutrisi dan kalori

3.      Peningkatan tidur        : memfasilitasi pola tidur/bangun yang teratur.

è Menentukan pola tidur/aktivitas pasien

è Memperkirakan pola tidur/bangun yang teratur pada rencana perawatan.

è Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat pada saat sakit.

è Menentukan efek dari pengobatan terhadap pola tidur.

èInstruksikan pada pasien untuk memonitor tidurnya.

Posted in: