Sangat umum bagi pasien Intensive Care Unit (ICU) untuk
membutuhkan sokongan nutrisi karena sebagian pasien telah mengalami suatu
periode sakit dengan asupan nutrisi yang buruk dan terjadi penurunan berat
badan. Pada hampir semua pasien yang sakit kritis, dijumpai anoreksia atau
ketidakmampuan makan karena kesadaran yang terganggu, sedasi, ataupun karena
intubasi jalan nafas bagian atas. Tujuan sokongan nutrisi bagi pasien sakit
kritis (The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) adalah
:
1. Menyediakan sokongan nutrisi yang konsisten dengan kondisi medis
pasien dan ketersediaan rute pemberian nutrien.
2. Mencegah dan mengatasi defisiensi makro dan mikronutrien.
3. Menyediakan dosis nutrien yang sesuai dengan metabolism yang
telah ada.
4. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan teknik pemberian
nutrisi.
5. Meningkatkan outcome pasien; mengurangi morbiditas,
mortalitas dan waktu penyembuhan.
Sokongan nutrisi bagi pasien sakit kritis dapat secara enteral maupun
parenteral. Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan, sehingga
penentuannya harus melihat dan mempertimbangkan semua aspek yang ada kasus per
kasus. Selain itu jumlah, perhitungan kalori, jenis nutrien, serta saat
pemberian juga mempengaruhi keadaan pasien secara keseluruhan.
DEFINISI
1. Nutrisi Enteral
Pada pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui
rute oral, formula nutrisi diberikan melalui tube ke dalam lambung (Gastric
tube/G-tube, Nasogastric Tube/NGT) atau duodenum, atau jejunum. Dapat
secara manual maupun dengan bantuan pompa mesin. Dosis nutrisi enteral biasanya
berkisar antara 14-18 kkal/ kgbb/ hari atau 60-70% dari tujuan yang hendak
dicapai.
2. Nutrisi Parenteral
2. Nutrisi Parenteral
Nutrisi total atau tambahan melalui rute vena pada pasien yang tidak
dapat mengkonsumsi kebutuhan nutrisi sehari-hari melalui rute enteral.
NUTRISI ENTERAL
Indikasi
• Pasien dengan malnutrisi berat yang akan menjalani pembedahan saluran
cerna bagian bawah.
• Pasien dengan malnutrisi sedang-berat yang akan menjalani prosedur
mayor elektif saluran cerna bagian atas.
• Asupan makanan yang diperkirakan tidak adekuat selama >5-7
hari pada pasien malnutrisi, >7-9 hari pada pasien yang tidak malnutrisi.
Kontraindikasi Absolut
• Pasien yang diperbolehkan untuk asupan oral non-restriksi dalam
waktu <7 hari
• Obstruksi usus
• Pankreatitis akut berat
• Perdarahan masif pada saluran cerna bagian atas
• Muntah atau diare berat
• Instabilitas hemodinamik
• Ileus paralitik
Kontraindikasi Relatif
• Edema dinding usus yang signifikan
• Fistula high output (>800 mL/hari)
• Infus nutrisi pada proksimal anastomosis saluran cerna yang
baru.
Keuntungan
• Peningkatan berat badan dan retensi nitrogen yang lebih baik
• Mengurangi frekuensi steatosis hepatik
• Mengurangi insiden perdarahan gastrik dan intestinal
• Membantu mempertahankan integritas barier mukosa usus, struktur
mukosa serta fungsi dan pelepasan hormon-hormon trofik usus.
• Mengurangi risiko sepsis
• Beberapa zat gizi tidak dapat diberikan parenteral, seperti: glutamin,
arginin, nukleotida, serat (dan asam lemak rantai pendek yang dihasilkannya
melalui proses degradasi usus), asam lemak, dan mungkin juga peptida.
• Meningkatkan angka ketahanan hidup
• Biaya lebih ringan
• Erosi lubang hidung
Komplikasi
Komplikasi nutrisi enteral lebih sering terjadi pada pasien yang
membutuhkan perawatan intensif dibandingkan pada pasien yang sakitnya lebih
ringan.
Komplikasi yang berhubungan dengan feeding tubes
Faring (trauma, perdarahan, perforasi ruang retrofaringeal,
abses), perforasi esofagus, pneumomediastinum, pneumothoraks, perdarahan pulmoner,
pneumonitis klinis, efusi pleura, empiema, perforasi lambung, perforasi usus Kegagalan
insersi Rasa tidak enak Sinusitis Kesalahan memasukkan tube Obstruksi tube
Komplikasi bedah dari gastrotomi dan yeyunostomi
Aerofagi
Komplikasi yang berhubungan dengan cara pemberian nutrisi
enteral
Infeksi nosokomial dari kontaminasi bakteri pada makanan Nausea,
distensi abdomen dan rasa tidak enak Regurgitasi atau muntah Aspirasi pulmoner Diare
Pseudo-obstruksi intestinal Interaksi dengan pengobatan enteral
Komplikasi yang berhubungan dengan isi makanan
Hiperglikemia
Azotemia
Hiperkarbia
Abnormalitas elektrolit
Defisiensi zat gizi spesifik (pada penggunaan jangka panjang)
NUTRISI PARENETRAL
Indikasi
Kegagalan percobaan nutrisi enteral dengan feeding tube usus
halus dan kondisi saluran cerna seperti yang tercantum dalam kontraindikasi
nutrisi enteral
Kontraindikasi
Hiperglikemi berat, azotemi, ensefalopati, hiperosmolalitas, dan
abnormalitas berat cairan dan elektrolit.
Komplikasi
Hiperglikemi (mungkin karena fungsi imunitas yang terganggu), komplikasi
akses vena (segera: pneumothoraks, trauma vaskuler, hemothoraks; lambat:
infeksi, sepsis).
BENTUK PEMBERIAN KALORI
Terdapat 3 bentuk pemberian kalori, yaitu :
1. Karbohidrat
Sebanyak 30-70% dari total kalori dapat diberikan dalam bentuk
karbohidrat. Biasanya dalam bentuk glukosa, tetapi fruktosa dan sorbitol juga
digunakan. Insulin mungkin perlu untuk mempertahankan konsentrasi glukosa darah
dalam batas normal, terutama karena resistensi insulin sering timbul akibat
stres tubuh.
2. Lemak
Sebanyak 20-50% dari total kalori dapat diberikan dalam bentuk
lemak. Pasien sakit kritis sering lebih banyak menggunakan lemak sebagai sumber
energi daripada glukosa. Lemak juga menyediakan asam lemak esensial yang
dibutuhkan sel. Trigliserida omega-6-polyunsaturated fatty acid (PUFA)
harus diberikan untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial (minimal 7% total
kalori). Trigliserida rantai panjang dan sedang dapat juga dipakai sebagai
sumber energi; rasio yang tepat tergantung pada jenis produk dan rute
pemberian.
3. Protein
Sebanyak 15-20% dari total kalori dapat diberikan dalam bentuk
protein atau asam amino, bergantung pada rute pemberian.
Kebutuhan mikronutrien juga harus dipertimbangkan; biasanya diberikan
Natrium dan Kalium O1 mmol/kgbb., dapat ditingkatkan jika terdapat kehilangan
yang berlebihan. Elektrolit lain seperti: magnesium, besi, tembaga, seng, dan
selenium, juga dibutuhkan dalam jumlah yang lebih sedikit. Pasien dengan
suplementasi nutrisi yang lama membutuhkan pengecekan kadar
elektrolit-elektrolit ini secara periodik. Elektrolit yang sering terlupakan
adalah fosfat; kelemahan otot yang berhubungan dengan penggunaan ventilator yang
lama, dan kegagalan lepas dari ventilator, dapat disebabkan oleh
hipofosfatemia. Mikronutrien lainnya adalah vitamin-vitamin yang larut dalam
air ataupun lemak. Jumlah kebutuhan yang tepat untuk vitaminvitamin spesifik
ini masih belum jelas, walau beberapa penelitian telah menunjukkan konsentrasi
yang sangat rendah dalam sirkulasi.
Beberapa Penyulit dalam Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Beberapa penyulit, di antaranya adalah pembatasan intake cairan
total, intoleransi glukosa, fungsi ginjal yang terganggu, pengosongan lambung
yang terlambat / berkurangnya absorpsi makanan, diare, dan puasa untuk
pelaksanaan beberapa prosedur.
Saat Tepat untuk Memulai Nutrisi Enteral
Para dokter sering terlalu berhati-hati dalam menentukan saat pemberian
nutrisi enteral. Banyak yang mengatakan bahwa saat yang tepat untuk memberikan
nutrisi enteral adalah jika bising usus telah terdengar; hal ini tidak tepat
karena fungsi usus dapat cukup normal walaupun bising usus tidak terdengar. Pada nutrisi enteral, hindari kalori yang berlebihan, makanan yang hanya
tinggal diserap (predigested food) dan overfeeding. Selain itu
berikan makanan yang mengandung serat dan banyak vitamin.19 Tidak ada bukti
yang menyokong bahwa pemberian nutrisi enteral hendaknya dimulai dari jumlah
kecil, kecuali pada pasien yang telah kelaparan dalam waktu lama, karena risiko
sindrom refeeding. Secara umum, pemberian nutrisi enteral harus cukup sejak
awal.
Diare dapat timbul pada pemberian makanan yang berlebihan, selain
karena terapi antibiotika multipel, berkepanjangan dan tidak sesuai. Diare
bukan indikasi untuk menghentikan nutrisi enteral dan sering akan hilang jika
pemberian nutrisi enteral diteruskan.
Anggapan bahwa pada pankreatitis akut tidak boleh diberi nutrisi
enteral untuk mengistirahatkan pankreas juga akhir-akhir ini dianggap tidak
benar, bahkan pasien akan lebih baik jika diberi
nutrisi secara enteral. Kekurangan nutrisi enteral selama
sakit kritis juga berhubungan dengan penurunan besar dalam konsentrasi lipid
bilier yang akan berangsur-angsur menjadi normal kembali setelah nutrisi
enteral selama 5 hari. Kemungkinan hilangnya stimulasi enteral pada pasien ICU
menyebabkan metabolism lipid pada hati terganggu.
IMMUNONUTRITION
Immunonutrition adalah
nutrisi lengkap yang mengandung unsure protein (arginin, glutamin dan kasein),
karbohidrat (dekstrin dan fruktosa), lemak (minyak jagung dan minyak ikan), zat,
vitamin-vitamin, dan bermacam-macam mineral.
Walaupun manfaat immunonutrition cukup menjanjikan,
penggunaan nutrisi tersebut masih kontroversial. Arginin, salah satu zat dalam immunonutrition,
dapat mengganggu fungsi jantung
jika diberikan dalam dosis berlebihan. Glutamin, suatu asam
amino non-esensial, jika diberikan dalam dosis besar malah dapat mengganggu saluran
cerna. Dosis glutamin yang dianjurkan adalah 0.2-5 g/kgbb./hari. Dosis ini
aman, murah, dapat ditoleransi tubuh dengan baik, meningkatkan keseimbangan
nitrogen tubuh serta fungsi barier usus.
Defisiensi glutamin sering timbul pada pasien sakit kritis
karena hiperkatabolisme yang terjadi. Defisiensi glutamin dapat menyebabkan peningkatan
translokasi bakteri atau toksin, risiko sepsis, morbiditas dan mortalitas, lama
rawat di ICU atau rumah sakit, serta penurunan aktivitas makrofag pada dinding
usus.Glutamin dalam dosis yang dianjurkan juga dapat menurunkan prevalensi syok,
infeksi, jumlah hari menggunakan ventilator, mortalitas, lama
perawatan, dan biaya.
Penggunaan suplementasi glutamin pada pasien ICU telah diteliti oleh Italian Society of Enteral and Parenteral Nutrition (SINPE). Kelompok ini menyimpulkan bahwa suplementasi glutamin aman tetapi masih belum jelas apakah melalui enteral lebih menguntungkan daripada melalui parenteral.4 Pemberian immunonutrition bagi pasien kritis memang masih banyak diperdebatkan. Penilaian dan pengambilan keputusan harus dilakukan dengan berbagai pertimbangan setelah melihat kasus per kasus. Tindakan yang diberikan pun harus fleksibel jika kondisi pasien berubah sewaktu-waktu.
Penggunaan suplementasi glutamin pada pasien ICU telah diteliti oleh Italian Society of Enteral and Parenteral Nutrition (SINPE). Kelompok ini menyimpulkan bahwa suplementasi glutamin aman tetapi masih belum jelas apakah melalui enteral lebih menguntungkan daripada melalui parenteral.4 Pemberian immunonutrition bagi pasien kritis memang masih banyak diperdebatkan. Penilaian dan pengambilan keputusan harus dilakukan dengan berbagai pertimbangan setelah melihat kasus per kasus. Tindakan yang diberikan pun harus fleksibel jika kondisi pasien berubah sewaktu-waktu.
PENUTUP
Pemberian nutrisi di ICU, terutama nutrisi enteral, membutuhkan penelitian
mendalam lebih lanjut sehingga hasilnya dapat lebih reliable dan
mencakup berbagai aspek. Selain itu, masih banyak kontroversi yang masih
membutuhkan jawaban agar penanganan pasien ICU makin baik yang akan menurunkan
morbiditas, mortalitas, masa penggunaan ventilator, lama perawatan, dan biaya.
Nutrisi enteral dalam banyak hal memang lebih baik daripada nutrisi
parenteral tetapi harus tetap waspada terhadap risiko komplikasi. Penghitungan
atau perkiraan jumlah kebutuhan nutrisi juga penting karena jumlah yang kurang
dapat memperburuk malnutrisi yang telah dialami pasien. Tetapi jumlah yang
berlebihanpun dapat membahayakan, terutama pada pasien kritis.
Saat yang tepat untuk memulai pemberian nutrisi enteral
merupakan hal penting yang membutuhkan pertimbangan masak. Menurut penelitian
terkini, pemberian awal nutrisi enteral pada pasien yang telah teresusitasi
dengan baik dan hemodinamiknya stabil, memberikan outcome yang
menggembirakan. Pemberian immunonutrition pun harus dengan penuh
pertimbangan karena jika berlebihan dapat membahayakan, terutama pada pasien
kritis. Immunonutrition yang mengandung zat-zat nutrisi yang terlalu
banyak atau kompleks dapat menimbulkan efek merugikan karena sebagian zat-zat
tersebut dapat berinteraksi satu sama lainnya dan menimbulkan efek negatif.
Sumber :
Yuliana (RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung). Cermin Dunia Kedokteran. vol. 36 no. 2
Maret - April 2009. Halaman 87.
Maret - April 2009. Halaman 87.
1 komentar:
As a sign of gratitude for how my husband was saved from Lymes, I decided to reach out to those still suffering from this.
My husband suffered from Lymes and it was really tough and heartbreaking for me because he was my all and the symptoms were terrible, we tried various therapies prescribed by our neurologist but none could cure him. I searched for a cure and I saw testimony of so many people who were cured from Lymes , and so many others with similar body problems, and they left the contact of this doctor who had the herbal cure to Lymes. I never imagined Lymes had a cure not until I contacted him and he assured me my husband will be fine. I got the herbal medication he recommended and my husband used it and in one months he was fully okay even up till this moment he is so full of life.Lymes has a cure and it is a herbal cure contact the doctor for more info on drituaherbalcenter@gmail.com Dr Itua can cure Herpes,Hiv,Cancer,ALS,Copd,HPV,Lupus,MS,Diabetes, and other disease talk to Dr Itua on how to get the medication. Thanks for reading my testimony .
Posting Komentar